SGB XI
Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ist das deutsche Bundesgesetz, das die soziale Pflegeversicherung regelt und die Rechtsgrundlage für digitale Pflegeanwendungen (DiPA) bildet.
Erklärt für Einsteiger
Wenn jemand so krank oder alt ist, dass er im Alltag Hilfe braucht, kann er Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen. Das SGB XI ist das Gesetz, das diese Pflegeversicherung regelt: wer sie bekommt, was sie zahlt und unter welchen Bedingungen. Es ist wie die Bedienungsanleitung für die staatliche Pflegeversicherung, die jeder Arbeitnehmer in Deutschland automatisch hat.
Überblick
Das SGB XI trat am 1. Januar 1995 in Kraft und führte die soziale Pflegeversicherung als eigenständige Sozialversicherung in Deutschland ein. Es ist das jüngste der fünf Bücher des Sozialgesetzbuches, die die fünf Säulen der deutschen Sozialversicherung abdecken (Kranken-, Unfall-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung).
Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Jede gesetzliche Krankenkasse führt eine eigene Pflegekasse. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch auch sozial pflegeversichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegepflichtversicherung abschließen.
Das SGB XI definiert fünf Pflegegrade (1 bis 5) nach dem Grad der Selbstständigkeitseinschränkung. Je höher der Pflegegrad, desto umfangreicher die Leistungen. Leistungsansprüche umfassen Pflegegeld, Pflegesachleistungen, teilstationäre und stationäre Pflege sowie ergänzende Leistungen.
Patientenrecht: Pflegeleistungen und freie Wahl
Sie haben einen Pflegegrad? Dann haben Sie Anspruch auf Leistungen von Ihrer Pflegekasse.
Sie können wählen:
- Pflegegeld: Geld für Sie, wenn Angehörige oder Freunde Sie pflegen (ab Pflegegrad 2)
- Pflegesachleistungen: Ein Pflegedienst kommt zu Ihnen. Die Pflegekasse zahlt direkt (ab Pflegegrad 2)
- Kombination: Sie können Geld und Pflegedienst auch mischen
Wichtig: Sie haben das Recht, Ihren Pflegedienst selbst auszuwählen. Kein Pflegedienst kann Ihnen aufgezwungen werden. Sie können den Pflegevertrag jederzeit fristlos kündigen. Fragen Sie Ihre Pflegekasse oder einen Pflegestützpunkt nach einer Beratung. Diese ist kostenlos.
Im Kontext der Digitalisierung des Gesundheitswesens ist das SGB XI relevant, weil es seit 2022 digitale Pflegeanwendungen (DiPA) als Sachleistung der Pflegekassen verankert.
Interesse compliance
Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste, die digitale Pflegeanwendungen empfehlen oder unterstützen, sind an die Regelungen des § 40a SGB XI gebunden. Nur BfArM-zugelassene DiPA begründen einen Erstattungsanspruch. Krankenkassen und Pflegekassen sind nach § 40b SGB XI verpflichtet, bis zu 50 Euro monatlich je Pflegebedürftigem zu erstatten. Die DiPAV regelt die Zulassungsvoraussetzungen und Erstattungsbeträge näher.
Interesse patient
Wenn jemand einen Pflegegrad hat, kann er digitale Helfer-Apps (DiPA) direkt bei seiner Pflegekasse beantragen. Kein Arztbesuch nötig. Die Pflegekasse zahlt bis zu 50 Euro im Monat. Die Apps müssen vom BfArM zugelassen sein und stehen im offiziellen DiPA-Verzeichnis. Wer keinen Pflegegrad hat, kann keinen Anspruch geltend machen.
Technische Details
Frist-Warnung: PUEG-Leistungsanpassungen und neues Entlastungsbudget
Rechtsgrundlage: § 36 Abs. 3 SGB XI (Pflegesachleistungen), § 37 SGB XI (Pflegegeld), § 39 SGB XI (Verhinderungspflege), § 42 SGB XI (Kurzzeitpflege), geändert durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG, BGBl. I 2023 Nr. 215) Fristen und Änderungsdaten:
- Seit 1. Januar 2025: Pflegegeld und Pflegesachleistungen um jeweils 4,5 % erhöht. Pflegegeld Pflegegrad 2: 347 Euro; Pflegesachleistungen ambulant Pflegegrad 2: 796 Euro monatlich.
- Seit 1. Juli 2025: Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege zu einem gemeinsamen flexiblen Entlastungsbudget von 3.539 Euro jährlich zusammengeführt. Die bisherige Vorpflegezeit für Verhinderungspflege entfällt. Handlungsbedarf: Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste müssen ihre Abrechnungssysteme auf die neuen Leistungsbeträge aktualisieren. Vergütungsvereinbarungen nach § 89 SGB XI sind auf Aktualität zu prüfen. Falsch abgerechnete Leistungsbeträge führen zu Retaxationen durch die Pflegekassen. Das neue Entlastungsbudget erfordert angepasste Abrechnungslogik, da Kurzzeit- und Verhinderungspflegeleistungen aus einem gemeinsamen Topf zu erfassen sind.
Relevante Paragrafen für DiPA
Das DVPMG von 2021 fügte die folgenden Paragrafen ein, die den Rechtsrahmen für DiPA bilden:
§ 40a SGB XI – Digitale Pflegeanwendungen
Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf Versorgung mit digitalen Pflegeanwendungen, wenn diese:
- im Verzeichnis des BfArM für digitale Pflegeanwendungen gelistet sind,
- auf digitalen Technologien basieren und
- nachweislich zur Minderung von Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder zur Verlangsamung der Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit beitragen.
Die Erstaufnahme in das Verzeichnis kann befristet erfolgen, maximal für zwölf Monate.
§ 40b SGB XI – Leistungsanspruch beim Einsatz digitaler Pflegeanwendungen
Der monatliche Erstattungsbetrag beläuft sich auf bis zu 50 Euro für die DiPA selbst sowie für ergänzende Unterstützungsleistungen ambulanter Pflegeeinrichtungen bei der Nutzung der DiPA. Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 in häuslicher Pflege.
§ 39a SGB XI – Ergänzende Unterstützungsleistungen
Ambulante Pflegeeinrichtungen können Pflegebedürftige beim Einsatz von DiPA unterstützen und diese Leistung über die Pflegekasse abrechnen.
§ 78a SGB XI – Verzeichnis und Prüfverfahren
Das BfArM führt das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen und ist für das Prüfverfahren zuständig. Geprüft werden Sicherheit, Datenschutz, Interoperabilität und positive Versorgungseffekte.
Klinik-Integration: SGB XI im Krankenhaus-Entlassmanagement
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI: Bei Patienten, die nach stationärer Behandlung nicht sofort in die Häuslichkeit entlassen werden können, veranlasst das Entlassmanagement (§ 39 Abs. 1a SGB V) die Kurzzeitpflege. Das KIS muss den Antragsprozess abbilden: Pflegegrad dokumentieren, Einrichtungssuche (z.B. über Recare oder Pflegeplatzmanager per HL7/FHIR-Schnittstelle an das KIS angebunden) und Kostenträgerwechsel von Krankenkasse zu Pflegekasse. Übergangspflege § 39e SGB V: Seit Dezember 2024 (KHVVG) kann das Krankenhaus selbst bis zu zehn Tage Übergangspflege erbringen, wenn weder Kurzzeitpflege noch häusliche Versorgung unmittelbar sichergestellt werden kann. Diese Fälle sind im KIS als eigener Abrechnungsfall nach § 39e SGB V zu codieren: Abrechnung erfolgt gegenüber der Krankenkasse (nicht der Pflegekasse), der DRG-Fall ist bereits abgeschlossen. HL7-Schnittstelle Pflegeüberleitung: Der strukturierte Pflegebericht (IG:Pflegebericht, HL7 Deutschland) wird per MDM^T02 oder als CDA-Dokument an die aufnehmende Pflegeeinrichtung übertragen. KIS-Hersteller wie Dedalus ORBIS und CGM haben hierfür zertifizierte HL7-Schnittstellen zu Überleitungsplattformen (nubedian Caseform, Recare). Prüfen Sie, ob Ihr KIS die strukturierte Pflegedokumentation exportieren kann.
Abgrenzung zu § 139e SGB V
DiGA im SGB-V und DiPA im SGB XI haben ein ähnliches Prüf- und Erstattungsmodell, unterscheiden sich aber in Trägerschaft und Zielgruppe:
| Merkmal | DiGA (§ 139e SGB V) | DiPA (§§ 40a, 40b SGB XI) |
|---|---|---|
| Kostenträger | Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) | Soziale Pflegeversicherung |
| Zugang | Ärztliche oder psychotherapeutische Verordnung | Eigenantrag bei der Pflegekasse |
| Zielgruppe | GKV-Versicherte mit medizinischer Indikation | Pflegebedürftige (Pflegegrade 1-5) |
| Prüfbehörde | BfArM | BfArM |
Pflegegeld und Digitalisierung
Das SGB XI kennt auch Pflegegeld (§ 37 SGB XI) für Pflegebedürftige, die durch Angehörige gepflegt werden. Für die Pflegedokumentation und den Nachweis gegenüber der Pflegekasse setzen Pflegedienste zunehmend digitale Systeme ein, die an die Telematikinfrastruktur angebunden sind.
Verknüpfungen
- DiPA (Sachleistung der Pflegeversicherung nach §§ 40a, 40b SGB XI)
- DVPMG (Einführendes Gesetz 2021, das DiPA im SGB XI verankerte)
- DiPAV (Ausführungsverordnung zum Prüfverfahren für DiPA)
- BfArM (Führt das DiPA-Verzeichnis und das Prüfverfahren nach § 78a SGB XI)
- GKV (Pflegekassen sind Teil der GKV-Strukturen)
- SGB-V (Rechtsgrundlage der gesetzlichen Krankenversicherung, Schwestergesetz)
- DiGA (Pendant zu DiPA in der Krankenversicherung nach § 139e SGB V)
- PKV (private Pflegepflichtversicherung als Pendant zur sozialen Pflegeversicherung)