PKV
Die Private Krankenversicherung (PKV) ist das risikobasierte, beitragsindividuelle Krankenversicherungssystem Deutschlands, dem rund 8,7 Millionen Vollversicherte angehören, und dessen Verband Gesellschafter der gematik GmbH ist.
Erklärt für Einsteiger
Während bei der GKV alle in einen gemeinsamen Topf einzahlen und gleiche Leistungen bekommen, funktioniert die PKV wie eine individuelle Versicherung: Jeder zahlt einen Beitrag, der zu seinem persönlichen Gesundheitsrisiko passt. Junge, gesunde Menschen zahlen weniger; ältere oder vorerkrankte Personen zahlen mehr. Im Gegenzug gibt es oft mehr Leistungen und kürzere Wartezeiten. Beamte, Selbstständige und gut verdienende Angestellte können sich privat versichern.
Überblick
In Deutschland sind rund 12 Prozent der Bevölkerung privat krankenversichert. Diese Gruppe umfasst Beamte, Selbstständige und Angestellte, die freiwillig in die PKV gewechselt sind. Das Gegenmodell zur PKV ist die GKV mit ihrem Solidarprinzip.
Die PKV wird durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) geregelt. Der Dachverband ist der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. (PKV-Verband). Er vertritt die Interessen der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen gegenüber Politik und Selbstverwaltung.
Der PKV-Verband hält seit dem 3. April 2020 einen Anteil von 7 Prozent an der gematik GmbH. Er war zuvor schon einmal Gesellschafter, hatte diesen Status aber zwischenzeitlich abgegeben. Mit der Wiederaufnahme in den Gesellschafterkreis trägt der PKV-Verband auch 7 Prozent der Finanzierung der gematik.
Die PKV spielt eine wachsende Rolle in der Telematikinfrastruktur. Das erklärte Ziel lautet: “ePA für alle” soll auch für Privatversicherte gelten, unabhängig vom Versicherungsstatus.
Interesse patient
Als PKV-Versicherter haben Sie keinen gesetzlichen Anspruch auf eine ePA wie GKV-Versicherte. Ihre private Krankenkasse kann Ihnen aber freiwillig eine ePA anbieten. Der Zugang läuft dann ausschließlich über die App Ihrer PKV und über die Gesundheits-ID, nicht über eine physische Gesundheitskarte. Die E-Rezept-Nutzung und andere TI-Dienste stehen Ihnen aber beim Arzt genauso zur Verfügung, unabhängig vom Versicherungsstatus.
Technische Details
Besonderheiten im TI-Zugang
Der TI-Zugang für Privatversicherte unterscheidet sich strukturell von dem für GKV-Versicherte. Die wichtigste Differenz betrifft den Identifikator: GKV-Versicherte erhalten automatisch eine lebenslange Krankenversicherungsnummer (KVNR). Bei PKV-Versicherten ist keine automatische KVNR-Vergabe vorgesehen. Für TI-Anwendungen wie die ePA ist die KVNR jedoch als Schlüsselidentifikator erforderlich.
Der PKV-Verband forderte daher eine gesetzliche Regelung zur KVNR-Vergabe für Privatversicherte, um eine vollständige Einbindung in die TI zu ermöglichen.
ePA für Privatversicherte
Die ePA ist gesetzlich primär als Pflichtleistung der GKV ausgestaltet. Privatversicherte haben keinen gesetzlichen Anspruch auf eine ePA über ihre PKV. Die privaten Krankenversicherer können ihren Versicherten jedoch freiwillig eine ePA anbieten.
Für die freiwillige ePA in der PKV gelten folgende Besonderheiten:
- Zugang ausschließlich über die Smartphone-App der jeweiligen privaten Krankenversicherung
- Authentifizierung über die Gesundheits-ID, nicht über eine physische eGK
- Das Opt-out-Modell des DigiG gilt für GKV-Versicherte. Bei der PKV muss die Anlage einer ePA nach vorheriger Information und Widerspruchsmöglichkeit erfolgen.
- Der PKV-Verband hat angekündigt, bis Ende 2025 die große Mehrheit seiner Versicherten mit einer ePA auszustatten.
Telematikinfrastruktur und PKV-Leistungserbringer
Interesse compliance
Leistungserbringer behandeln PKV- und GKV-Patienten mit derselben TI-Infrastruktur. Der VSDM-Stammdatenabgleich (Einlesen der Versicherungskarte) gilt nur für GKV-Versicherte. PKV-Patienten können sich seit 2026 alternativ per Gesundheits-ID ausweisen, sofern ihre PKV diese unterstützt. Für Abrechnungszwecke gelten für PKV-Patienten die GOÄ-Regeln, nicht EBM; KVDT-Abrechnungen betreffen nur GKV.
Ärzte und andere Leistungserbringer sind technisch nicht davon abhängig, ob ihr Patient GKV- oder PKV-versichert ist. Die TI-Komponenten (z.B. Konnektoren, Kartenterminals, PVS) werden für alle Patienten genutzt. Abrechnungs- und Versorgungsunterschiede entstehen auf der organisatorischen, nicht auf der technischen Ebene.
Interesse business
Der PKV-Markt umfasst rund 8,7 Millionen Vollversicherte (ca. 12 % der Bevölkerung). PKV-Versicherte haben statistisch höhere Einkommen und eine andere Morbiditätsstruktur als der GKV-Durchschnitt. Für Health-IT-Anbieter bedeutet die PKV: Separate Implementierungspfade für ePA-Zugang (App-only, ohne eGK), GOÄ-basierte Abrechnung statt EBM/KVDT, und potenziell höhere Zahlungsbereitschaft für Premiumfunktionen.
Pflegeversicherung
Neben der Krankenversicherung umfasst die PKV auch private Pflegeversicherungen. Diese sind das Pendant zur gesetzlichen Pflegeversicherung nach SGB-XI. Digitale Pflegeanwendungen (DiPA) sind primär auf die gesetzliche Pflegeversicherung ausgerichtet; die Erstattungspflicht für DiPA gilt für private Pflegepflichtversicherungen analog.
Verknüpfungen
- GKV (das Gegenmodell mit Solidarprinzip, etwa 88 % der Bevölkerung)
- gematik (PKV-Verband hält 7 % der Anteile)
- Telematikinfrastruktur (PKV-Versicherte haben zunehmend Zugang)
- ePA (freiwilliges Angebot der PKV an Privatversicherte)
- Gesundheits-ID (Authentifizierungsweg für PKV-Versicherte ohne eGK)
- eGK (physische Karte nur für GKV-Versicherte obligatorisch)
- KVNR (fehlende automatische Vergabe als zentrales TI-Problem für PKV-Versicherte)
- DiPA (Erstattung durch private Pflegeversicherung analog zur sozialen Pflegeversicherung)
- SGB-XI (Rechtsgrundlage der Pflegeversicherung, auch relevant für private Pflegepflichtversicherung)
- BMG (Aufsicht über die GKV- und PKV-Regulierung)